Manual de Neonatologia, 7ª edição

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Escrito por especialistas do Programa de Neonatologia de Harvard e de outros importantes programas de neonatologia, esta obra oferece uma abordagem prática para o diagnóstico e o manejo clínico dos problemas que acometem o recém-nascido.

Esta sétima edição do Manual de Neonatologia, revisada e atualizada, apresenta layout prático, que facilita a consulta ao seu valioso conteúdo sobre as condições maternas, fetais e neonatais, bem como os principais procedimentos neonatais. Além disso, conta com apêndices sobre tópicos essenciais, como orientações para admnistração de medicamentos nas UTIN, uso de fármacos na gestação e os efeitos no feto, e uso materno de medicamentos durante a lactação.

Principais características:

• Recomendações práticas em formato didático
• Recomendações terapêuticas atualizadas
• Diretrizes de intubação/sedação
• Novas diretrizes para reanimação neonatal
• Sumário reformulado, com conteúdo organizado em partes
• Novas abordagens para doença pulmonar crônica/displasia broncopulmonar, defeitos do tubo neural e retinopatia da prematuridade

 

70 capítulos

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1 - Avaliação Fetal e Diagnóstico Pré-natal

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Parte 1

Avaliação e Condições Pré-natais

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Avaliação Fetal e

Diagnóstico Pré-natal

Louise E. Wilkins-Haug e Linda J. Heffner

I. A avaliação da idade gestacional, importante tanto para o obstetra quanto para o pediatra, tem de ser realizada com razoável grau de precisão. Intervenções obstétricas eletivas, como a biopsia de vilosidades coriônicas (BVC) e a amniocentese, devem ser programadas de maneira apropriada. Quando um parto prematuro é inevitável, a idade gestacional é importante em termos do prognóstico, do manejo do trabalho de parto, do próprio parto e do plano de tratamento neonatal inicial.

A. A estimativa clínica da idade gestacional geralmente é realizada com base no primeiro dia da última menstruação (DUM). Acompanhada pelo exame físico, a ausculta das bulhas cardíacas fetais e a percepção materna dos movimentos fetais também podem ser úteis.

B. Estimativa ultrassonográfica da idade gestacional. Durante o primeiro trimestre da gravidez, o comprimento craniocaudal fetal pode ser um preditor acurado da idade gestacional. Espera-se que a estimativa da idade gestacional, segundo o comprimento craniocaudal, esteja dentro de 7 dias da idade gestacional verdadeira. Durante o segundo e o terceiro trimestres, as medições do diâmetro biparietal (DBP) e do comprimento do fêmur fetal oferecem melhores estimativas da idade gestacional. Critérios rígidos para medir as imagens transversais pela cabeça fetal garantem a acurácia. Não obstante, em virtude da variabilidade biológica normal, a acurácia da idade gestacional estimada pelo DBP diminui conforme a idade gestacional aumenta. Para medições realizadas entre a 14a e a 20a semana de gestação, a variação

 

2 - Diabetes Melito

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Diabetes Melito

Aviva Lee-Parritz e John P. Cloherty

I. Diabetes melito e desfecho da gravidez. Os avanços no tratamento do diabetes melito e na assistência obstétrica, como a ultrassonografia e a medição da maturidade pulmonar fetal (MPF), reduziram a incidência de desfecho perinatal adverso em recém-nascidos de mulheres diabéticas (RNMD). Com assistência apropriada, as gestantes que apresentam bom controle glicêmico e doença microvascular mínima podem esperar desfechos da gravidez comparáveis aos da população geral. Mulheres com doença microvascular avançada, como hipertensão arterial, nefropatia e retinopatia, correm um risco de 25% de parto pré-termo em virtude de piora do distúrbio materno ou de pré-eclâmpsia. A gravidez não exerce impacto significativo na evolução do diabetes melito (DM). Nas mulheres com doença microvascular ao engravidar, o DM frequentemente se agrava, mas na maioria a doença retorna à faixa prévia. O controle da glicemia pré-concepção pode reduzir a taxa de complicações a níveis tão baixos quanto os observados na população geral.

 

3 - Distúrbios da Tireoide

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Distúrbios da Tireoide

Mandy Brown Belfort e Rosalind S. Brown

I. Fisiologia da tireoide na gravidez. Múltiplas alterações ocorrem na fisiologia materna da tireoide durante a gravidez normal. Dentre elas, as descritas a seguir.

A. Depuração aumentada de iodo. Com início precoce na gravidez, o aumento do fluxo sanguíneo renal e da filtração glomerular resulta em incremento da depuração de iodo do plasma materno. O iodo também é transportado pela placenta para a síntese de iodotironina pela glândula tireoide fetal após o primeiro trimestre. Tais processos aumentam as necessidades dietéticas maternas de iodo, mas apresentam impacto pequeno nos níveis de iodo plasmáticos maternos ou na função tireoidiana materna ou fetal em regiões onde não há carência de iodo, como nos EUA. Para garantir a ingestão adequada, a suplementação com 150 mcg de iodo por dia é recomendada para gestantes e lactantes; vale mencionar que os muitos polivitamínicos prescritos no pré-natal não têm iodo em sua composição. Em contraste, em regiões com ingestão limítrofe ou deficiente de iodo, o aumento da depuração de iodo e a transferência transplacentária podem causar diminuição dos níveis de tiroxina (T4) e aumento dos níveis do hormônio tireoestimulante (TSH), além de aumento do volume da glândula tireoide, tanto na mãe quanto no feto.

 

4 - Pré-eclâmpsia e Condições Relacionadas

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Pré-eclâmpsia e

Condições Relacionadas

Thomas F. McElrath

I. Categorias de distúrbios hipertensivos associados à gravidez

A. Hipertensão crônica. Hipertensão arterial que precede a gravidez ou diagnosticada antes da 20a semana de gestação.

B. Hipertensão crônica com pré-eclâmpsia superposta. Agravamento de hipertensão arterial e proteinúria de início recente, além das possíveis associações de hiperuricemia, trombocitopenia ou elevações das transaminases, após a 20a semana de gestação, em paciente com hipertensão crônica conhecida.

C. Hipertensão induzida pela gravidez. Hipertensão arterial sem proteinúria após a 20a semana de gestação.

D. Pré-eclâmpsia. Hipertensão arterial com proteinúria após a 20a semana de gestação.

E. Eclâmpsia. Pré-eclâmpsia associada a crises epilépticas tônico-clônicas generalizadas em paciente sem história prévia de transtorno epiléptico.

II. Incidência e epidemiologia. Os distúrbios hipertensivos são uma causa importante de morbidade e mortalidade maternas, respondendo por 15 a 20% das mortes maternas no mundo todo. Nos EUA, os distúrbios hipertensivos são a segunda maior causa de mortalidade materna após complicações trombóticas/ hemorrágicas. A pré-eclâmpsia complica de 5 a 8% das gestações após a 20a semana, e a pré-eclâmpsia grave menos de 1%. A eclâmpsia é bem menos frequente, ocorrendo em 0,1% das gestações. Diversos fatores de risco já foram identificados, conforme apresentado no Quadro 4.1.

 

5 - Reanimação na Sala de Parto

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Parte 2

Avaliação e Tratamento no

Período Pós-natal Imediato

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Reanimação na Sala de Parto

Steven A. Ringer

I. Princípios gerais. Uma pessoa treinada em reanimação neonatal básica, cuja responsabilidade primária é o recém-nascido, deve estar presente em todo parto. O ideal é que o parto de todos os recémnascidos de alto risco seja acompanhado por profissionais treinados e capacitados para atuar em caso de reanimação.

O padrão de assistência mais alto demanda: (i) conhecimento da fisiologia perinatal e dos princípios de reanimação; (ii) domínio das habilidades técnicas necessárias; e (iii) compreensão clara dos papéis de outros membros da equipe e coordenação entre os membros dessas equipes. Isso torna possível a antecipação das reações de cada pessoa em uma determinada situação e ajuda a garantir um cuidado apropriado e abrangente. A conclusão do Newborn Resuscitation Program (NRP) da American Academy of Pediatrics/American

Heart Association por cada profissional garante uma abordagem coerente durante a reanimação e um treinamento para trabalho em equipe. O NRP oferece uma abordagem da reanimação que é bem-sucedida em uma porcentagem muito alta dos casos e auxilia os pediatras na identificação mais rápida dos casos incomuns em que intervenções especializadas podem ser necessárias.

 

6 - Tocotraumatismo

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Tocotraumatismo

Elisa Abdulhayoglu

I. Introdução. O tocotraumatismo é definido pelo National Vital Statistics Report como “comprometimento da função corporal ou da estrutura do feto consequente a influências adversas que ocorreram no nascimento”. A lesão pode ocorrer no período pré-natal, durante o parto ou durante a reanimação, e pode ser evitável ou inevitável.

A. Incidência. A taxa de morbidade por tocotraumatismo é de 2,8 por 1.000 nascidos vivos e varia de acordo com o tipo de lesão. Nos EUA, de 2005 a 2006, a taxa de mortalidade por tocotraumatismo caiu pouco, de 0,6 para 0,5 por 100.000 nascidos vivos.

B. Fatores de risco. Quando o tamanho fetal, a imaturidade ou a apresentação distócica complicam o parto, as compressões, contorções e forças normais intraparto podem levar a lesões no recém-nascido.

A instrumentação obstétrica pode aumentar as forças mecânicas, amplificando ou induzindo uma lesão.

A apresentação pélvica está associada ao maior risco de tocotraumatismo. No entanto, a realização de cesariana na ausência de trabalho de parto não impede todos os tocotraumatismos. Os fatores a seguir contribuem para o aumento do risco de tocotraumatismo:

 

7 - Recém-nascido de Alto Risco | Antecipação, Avaliação, Tratamento e Desfechos

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Recém-nascido de Alto

Risco | Antecipação,

Avaliação, Tratamento e

Desfechos

Vincent C. Smith

I. Recém-nascidos de alto risco estão frequentemente associados a determinadas condições maternas, placentárias ou fetais; quando existe um ou mais fatores, a equipe de enfermagem deve estar atenta e preparada para possíveis dificuldades. A placenta deve ser guardada depois do parto em todos os casos de parto de alto risco, incluindo os casos de transferência para outro hospital, visto que um diagnóstico difícil – como a toxoplasmose – pode ser feito com base no exame histopatológico da placenta. Os fatores a seguir estão associados a recém-nascidos de alto risco.

A. Características maternas e risco associado ao feto ou ao recém-nascido

1. Idade materna por ocasião do parto a. Acima de 40 anos. Anormalidades cromossômicas, macrossomia, retardo do crescimento intrauterino (RCIU), perda de sangue (descolamento de placenta ou placenta previa). b. Abaixo de 16 anos. RCIU, prematuridade, maus-tratos/negligência (a própria mãe pode ser a agressora).

 

8 - Avaliação da História e do Exame Físico do Recém-nascido

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Avaliação da História e do Exame Físico do

Recém-nascido

Lise Johnson e William D. Cochran

I. História. As histórias familiar materna, obstétrica, perinatal e social devem ser revisadas (Quadro 8.1).

Quadro 8.1

Aspectos importantes da história materna e perinatal.

História familiar

Doenças hereditárias (p. ex., distúrbios metabólicos, distúrbios hemorrágicos, hemoglobinopatias, fibrose cística, rins policísticos, perda auditiva neurossensorial, doenças ou síndromes genéticas)

Distúrbios do desenvolvimento, incluindo distúrbios do espectro do autismo

Distúrbios que requerem triagem de acompanhamento em familiares (p. ex., displasia do desenvolvimento do quadril, refluxo vesicoureteral, anomalias cardíacas congênitas, arritmias familiares)

História materna

Idade

Gestação e paridade

Tratamentos de infertilidade necessários para a gravidez, incluindo a fonte do óvulo e do espermatozoide (de doador ou da mãe/pai)

 

9 - Assistência ao Recém-nascido Sadio no Berçário

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Assistência ao Recém-nascido

Sadio no Berçário

Lori A. Sielski e Tiffany M. McKee-Garrett

I. Admissão no berçário. Os recém-nascidos sadios devem permanecer na sala de parto com suas mães o máximo possível para promover o início imediato da amamentação e a formação de vínculo inicial (ver

Capítulo 14). Devem-se envidar todos os esforços para evitar separar o recém-nascido da mãe. Os cuidados centrados na família, nos quais os profissionais de enfermagem cuidam da puérpera e do recém-nascido no mesmo aposento (alojamento conjunto), promovem a formação de vínculo e a orientação.

A. Os critérios de admissão de um recém-nascido no berçário normal ou de alojamento conjunto variam entre os hospitais. O requisito mínimo costuma ser um neonato em bom estado geral, com idade gestacional mínima de 35 semanas, embora alguns berçários especifiquem um peso mínimo de, por exemplo,

2 kg ao nascer.

B. Segurança impecável no berçário e no quarto da mãe é essencial para proteger o bem-estar das famílias e evitar a retirada não autorizada de recém-nascidos.

 

10 - Problemas Genéticos Comuns no Recém-nascido

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Parte 3

Condições Gerais do Recém-nascido

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Problemas Genéticos Comuns no Recém-nascido

Carlos A. Bacino

I. Princípios gerais

A. Cerca de 3 a 4% dos recém-nascidos apresentam um defeito congênito importante e precisarão de avaliação genética. Tais defeitos ou malformações congênitas podem ser isolados ou associados a outras anomalias. Algumas crianças podem ter características físicas compatíveis com uma síndrome conhecida, enquanto outras podem ter anomalias detectadas no período pré-natal ou pós-natal. Certas apresentações neonatais incluem alguns erros inatos do metabolismo (acidose), convulsões inexplicáveis, hipotonia extrema ou dificuldades de alimentação. Os recém-nascidos com genitália ambígua precisam de avaliação multidisciplinar, envolvendo geneticistas, endocrinologistas, urologistas, pediatrias ou neonatologistas e psicólogos. A avaliação clínica completa demanda anamnese pré-natal detalhada, histórico familiar e exame clínico abrangente, muitas vezes incluindo medidas antropométricas.

 

11 - Nascimentos Múltiplos

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Nascimentos Múltiplos

Yvette R. Johnson

I. Classificação

A. Zigosidade. Gêmeos monozigóticos (MZ) se originam e se desenvolvem a partir de um único óvulo fertilizado (zigoto) como resultado da divisão da massa celular interna do blastocisto. Gêmeos MZ são do mesmo sexo e geneticamente idênticos. Gêmeos dizigóticos (DZ) ou fraternos se originam e se desenvolvem a partir de dois óvulos fertilizados separadamente. Trigêmeos e gestações de ordem mais alta

(quádruplos, quíntuplos, sêxtuplos, séptuplos etc.) podem ser multizigóticos, MZ e idênticos, e raramente uma combinação de ambas.

B. Placenta e membranas fetais. Uma grande porção da placenta e das membranas fetais se origina do zigoto. A placenta consiste em duas partes: (i) uma parte fetal maior, derivada das vilosidades coriônicas, e (ii) uma parte materna menor, derivada da decídua basal. Os sacos coriônicos e amnióticos envolvem o feto. O cório começa a se formar no terceiro dia após a fertilização, e o âmnio começa a se formar entre os dias 6 e 8. As duas membranas acabam se fundindo para formar a membrana amniocoriônica.

 

12 - Uso de Substâncias Ilícitas, Exposição e Abstinência Materna

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Uso de Substâncias Ilícitas,

Exposição e Abstinência

Materna*

Katherine W. Altshul

I. Uso abusivo de substâncias ilícitas pela mãe. Existem muitas substâncias ilícitas, exposições e fármacos que, quando ingeridos durante a gravidez, podem ter impacto negativo no desenvolvimento do feto e da criança após o nascimento. Entre eles estão drogas ilícitas, como medicamentos prescritos. A preocupação com a exposição pré-natal a tais substâncias não é apenas em relação ao seu efeito sobre a saúde e conforto do lactente, mas também ao seu impacto sobre o crescimento, desenvolvimento e comportamento da criança. A mais recente Pesquisa Nacional sobre Uso de Drogas e Saúde (Substance Abuse and Mental Health Services Administration, www.samhsa.gov), que comparou os dados de uso de substâncias ilícitas entre grávidas e não grávidas, mostrou que 4% das grávidas relataram tê-las usado em um dado mês, em comparação com 10% das não grávidas. No entanto, com a crescente epidemia de substâncias do tipo é importante que os médicos compreendam como tais exposições podem afetar o feto e o recém-nascido.

 

13 - Cuidados com Prematuros de Extremo Baixo Peso ao Nascer

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Cuidados com Prematuros de Extremo Baixo Peso ao Nascer

Steven A. Ringer

I. Introdução. Os prematuros de extremo baixo peso ao nascer (EBPN, peso ao nascimento < 1.000 g) representam um grupo singular de pacientes na unidade de tratamento intensivo neonatal (UTIN). Como esses recém-nascidos são muito imaturos fisiologicamente, eles são extremamente sensíveis a pequenas alterações no manejo respiratório, na pressão arterial, na infusão de líquido, na nutrição e em praticamente todos os outros aspectos da assistência. O cuidado ideal desses prematuros será estabelecido por meio de pesquisa constante. Não obstante, a assistência mais efetiva com base nas evidências disponíveis atualmente é mais bem assegurada pela implementação de protocolos padronizados de atendimentos aos prematuros de

EBPN nas UTIN. Nossa abordagem é apresentada no Quadro 13.1. A uniformidade da abordagem em uma instituição e o compromisso de prover e avaliar o atendimento de modo colaborativo são os aspectos mais importantes desses protocolos.

 

14 - Apoio ao Desenvolvimento

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Apoio ao Desenvolvimento

Carol Spruill Turnage e Lu-Ann Papile

I. Introdução. O cuidado de apoio ao desenvolvimento individualizado (CIAD) promove uma cultura que respeita a personalidade do recém-nascido pré-termo e do recém-nascido a termo clinicamente frágil, além de otimizar o atendimento e o ambiente em que os cuidados de saúde são prestados à população vulnerável em termos de desenvolvimento neurológico. A implementação dos princípios do CIAD focado na família, no ambiente de terapia intensiva neonatal (UTIN), promove melhor adaptação da família e pode aprimorar os desfechos relacionados com o desenvolvimento neurológico.

Os recém-nascidos pré-termo têm uma incidência substancialmente maior de problemas cognitivos, neuromotores, neurossensoriais e de alimentação do que os recém-nascidos a termo. As flutuações na circulação cerebral que ocorrem nos recém-nascidos pré-termo, mesmo durante cuidados de rotina, e os volumes cerebrais menores do que o esperado na idade pós-menstrual de 36 a 40 semanas podem contribuir para essa maior morbidade. As alterações na oxigenação cerebral e no volume sanguíneo, medidos com a espectrometria de infravermelho próximo (NIRS), que ocorrem durante a elevação das pernas e das nádegas ao trocar a fralda, durante a aspiração e o reposicionamento do tubo endotraqueal (TE), durante o exame físico de rotina e durante a alimentação por gavagem padrão, foram associadas a anormalidades precoces no parênquima cerebral. O CIAD ajuda a minimizar esses distúrbios.

 

15 - Controle da Temperatura

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Controle da Temperatura

Kimberlee Chatson

I. Produção de calor. A termorregulação em adultos é alcançada por meio de atividades metabólica e muscular (p. ex., tremores). Durante a gravidez, os mecanismos maternos mantêm a temperatura intrauterina. Após o nascimento, os recém-nascidos precisam adaptar-se ao seu ambiente relativamente frio pela produção metabólica de calor, pois não conseguem causar uma resposta de tremor adequada.

Os neonatos a termo têm uma fonte de termogênese na gordura marrom, que é altamente vascularizada e inervada por neurônios simpáticos. Quando enfrentam estresse do frio, os níveis de norepinefrina aumentam e atuam no tecido adiposo marrom estimulando a lipólise. A maioria dos ácidos graxos livres (AGL) é reesterificada ou oxidada; ambas as reações produzem calor. A hipoxia ou o bloqueio beta-adrenérgico reduz essa resposta.

II. Manutenção da temperatura

A. Os neonatos prematuros apresentam exacerbação dos mecanismos de perda de calor combinada com redução da capacidade de produção de calor. Esses problemas especiais na manutenção da temperatura os deixam em desvantagem em comparação com neonatos a termo; neonatos prematuros apresentam:

 

16 - Acompanhamento de Recém-nascidos de Muito Baixo Peso ao Nascer e Prematuros Extremos

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Acompanhamento de

Recém-nascidos de Muito

Baixo Peso ao Nascer e

Prematuros Extremos

Jane E. Stewart e Marsha R. Joselow

I. Introdução. Dos mais de 4 milhões de nascimentos por ano nos EUA, 2% (ou 88.000) são prematuros extremos, ou seja, com menos de 32 semanas de idade gestacional (IG). Felizmente, a média de prematuros extremos parece ter se estabilizado após uma alta persistente no período de 1990 a 2005; associada à média de aumento de gêmeos e trigêmeos, que, presume-se, tem relação com a grande procura por tratamentos de fertilidade. Graças aos avanços do cuidado neonatal, o número de prematuros extremos em estado grave que sobreviveu ao período neonatal e recebeu alta da UTI cresceu. Tais crianças, com risco alto de sequelas clínicas e de desenvolvimento, têm necessidades únicas de acompanhamento que incluem a utilização de recursos médicos e educacionais especializados.

II. Questões da assistência médica

A. Questões respiratórias (ver Capítulo 34). Cerca de 23% dos neonatos de muito baixo peso ao nascer

 

17 - Transporte Neonatal

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Transporte Neonatal

Caraciolo J. Fernandes

I. Introdução. O transporte neonatal pode ser definido como o ato de deslocar um recém-nascido de um local ou instituição para outro centro de atendimento, a fim de possibilitar a prestação de um nível de cuidados e/ou tipo de serviço que não está disponível na primeira instituição. Embora o termo transporte neonatal tipicamente descreva transferências inter-hospitalares de recém-nascidos de alto risco para instituições de nível terciário a fim de possibilitar a prestação de cuidados mais sofisticados, os princípios relativos ao transporte neonatal são igualmente importantes para a transferência intra-hospitalar do recém-nascido da sala de parto para o berçário de cuidados especiais, e também para o transporte de recém-nascidos de instituições de nível terciário de volta para seus hospitais de referência ou, às vezes, para casa. O ideal seria que o feto nascesse e fosse tratado em hospitais devidamente equipados e com funcionários adequados para seu cuidado. Sendo assim, fetos de alto risco só deveriam nascer em instituições de nível terciário. Cautela especial com a anamnese pode identificar condições maternas e fetais que sugerem a necessidade de realizar o parto em hospital capaz de fornecer o nível apropriado de cuidado (ver Capítulo 7). Nesses casos, é preferível transportar a gestante antes do parto do que deixar que um feto de alto risco nasça em um ambiente não preparado para cuidar dele. Infelizmente, nem todos os fetos de alto risco são identificados com antecedência, nascendo em instituições que não atendem às suas necessidades. Nesse caso, é essencial entrar em contato imediato com a instituição de nível terciário para possibilitar um envolvimento precoce e oportuno dos especialistas no cuidado do recém-nascido.

 

18 - Planejamento da Alta

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Planejamento da Alta

Ruth A. Hynes e Theresa M. Andrews

As mudanças no sistema de saúde dos EUA e de outros países têm incentivado as altas mais precoces e a realização de mais cuidados fora do ambiente hospitalar. Isso ocorre em um momento em que alguns recémnascidos necessitam níveis de cuidados mais complexos em casa. O movimento para tornar o processo de alta cada vez mais eficiente e centrado na família requer um planejamento cuidadoso e organizado. A alta segura e bem-sucedida requer a participação recíproca da família e das equipes médica e cirúrgica. Deve começar por ocasião da admissão e acompanhar o continuum de internação do recém-nascido.

I. Metas de um plano de alta abrangente

A. Ser individualizado, de modo a atender às necessidades e recursos do recém-nascido e de sua família.

B. Começar precocemente. O planejamento pode começar com o diagnóstico pré-natal ou por ocasião da internação na unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN).

 

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