Hospitais Lean - 2.ed.

Autor(es): Mark Graban
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Hospitais Lean define os conceitos desse conhecido sistema de gerenciamento, para líderes hospitalares e profissionais da assistência à saúde, expondo os problemas que pacientes e colaboradores enfrentam e como saná-los com a abordagem lean. A obra inclui, ainda, estudos de caso com foco em desenvolvimento de estratégias que diminuam o desperdício na rotina dos hospitais e um capítulo sobre segurança do paciente e prevenção de erros.

 

12 capítulos

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Capítulo 1 - Em defesa dos hospitais lean

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Capítulo

1

Em defesa dos hospitais lean

Por que os hospitais precisam do lean?

Taiichi Ohno, um dos criadores do Sistema Toyota de Produção, é muitas vezes citado por sua afirmação de que as organizações precisam “começar pela necessidade”. No mun­ do moderno, a “necessidade” do lean na assistência à saúde fica mais do que evidente em termos de qualidade e segurança do paciente, custos, tempo de espera e disposição das equipes. Os hospitais enfrentam um número cada vez maior de pressões externas e desa­ fios. Eles alcançam feitos magníficos, mas o líder sênior de um hospital universitário de renome resumiu seus desafios internos ao lamentar que tinha “médicos de nível mundial, tratamentos de nível mundial e processos completamente falidos”.

Então, de que maneira a chamada abordagem lean pode ajudar as organizações de assistência à saúde? Ouvindo pela primeira vez o termo lean (enxuto), as pessoas sentem­

‑se em geral inclinadas a dizer que não contam com pessoal nem com recursos suficien­ tes. O uso diário desse termo e o noticiário a respeito reforçam as conotações geralmente negativas. Contudo, estejam certos de que a abordagem aqui apresentada não tem ne­ nhuma relação com demissões em massa. A ideia de erros “evitáveis” pode ser recebida com ceticismo, uma vez que funcionários e médicos acreditam que estão agindo sempre da maneira mais cuidadosa possível. Os hospitais que usam métodos lean não melhoram sua qualidade solicitando ao seu pessoal que seja mais cuidadoso, tampouco aumentam a produtividade exigindo que as pessoas façam tudo com mais rapidez. O lean é muito di­ ferente das tradicionais abordagens de “redução de custos” já tentadas em diversos seto­ res, inclusive no de atendimento à saúde.

 

Capítulo 2 - Visão geral do lean para hospitais

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Capítulo

2

Visão geral do lean para hospitais

O que é lean?

Inúmeros livros já foram escritos sobre lean, criando muitos modelos mentais e defini­

ções, alguns dos quais são mostrados na Tabela 2.1. É difícil apresentar uma definição

única, sucinta e ainda assim abrangente, mas resta o fato de que sempre temos algo a aprender com cada uma dessas definições. O lean é tanto um conjunto de ferramentas quanto um sistema de gestão, um método para a melhoria contínua e o engajamento dos funcionários, uma abordagem que nos permite resolver os problemas de real importância para nós, como líderes e como uma organização.

Uma definição sucinta usada por muitos instrutores no Lean Enterprise Institute ensi­ na: “lean é um conjunto de conceitos, princípios e ferramentas usado para criar e proporcio­ nar o máximo de valor do ponto de vista dos consumidores e, ao mesmo tempo, consumir o mínimo de recursos e utilizar plenamente o conhecimento e as habilidades das pessoas encarregadas da realização do trabalho”. De que forma o atendimento à saúde pode propor­ cionar o maior valor possível aos usuários ao mesmo tempo que consome o mínimo possível de recursos e maximizar o uso das habilidades e conhecimentos dos indivíduos? Esta é a questão primordial do lean em matéria de atendimento à saúde.

 

Capítulo 3 - Valor e desperdício

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Capítulo

3

Valor e desperdício

Desperdício não é o mesmo que custo

As organizações de assistência à saúde concentram­‑se há muito tempo na tentativa de reduzir os custos, mas eles continuam aumentando. O lean proporciona uma forma dife­ rente de encarar os custos, exatamente por não olhar diretamente para eles. Patrick Ha­ gan, executivo­‑chefe (COO) do Seattle Children’s Hospital, no Estado de Washington, afirmou: “Raramente falamos a respeito de custos. Falamos sobre desperdício, qualidade e segurança, e assim acabamos vendo nossos custos desaparecerem”.1

Os pensadores lean veem o custo como o resultado final de todos os sistemas e proces­ sos. Como um resultado final, os custos não são algo que possa ser diretamente afetado.

Ou pelo menos não temos um impacto sobre esse aspecto pelos tradicionais rumos de

“redução de custos”, que sempre foram sinônimo de demissões em massa e possivelmente de uma redução dos serviços prestados à comunidade. Os hospitais lean se concentram em reduzir o desperdício, não em reduzir custos. Organizações que usam essa abordagem também têm como foco os consumidores (os pacientes) e o valor que estamos entregando a eles. Dessa forma, o lean não é focado em fazer menos, mas em entregar o montante certo de valor. Se estamos reduzindo o desperdício, podemos muitas vezes prover mais valor e, simultaneamente, dispender menos esforços com menores custos.

 

Capítulo 4 - Observando o processo e as cadeias de valor

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Capítulo

4

Observando o processo e as cadeias de valor

Como encontrar o desperdício? Vá e veja

Agora que conhecemos as definições de desperdício, precisamos agir. Para isso, temos de

“ir e ver” (genchi genbutsu, em japonês), como a Toyota nos diria. Ohno era conhecido por treinar engenheiros e administradores na identificação do desperdício traçando a giz, no chão da fábrica, o que viria a ser um “círculo de Ohno”.1 O trainee recebia então a deter­ minação de permanecer dentro daquele círculo (que tinha alguns palmos de diâmetro) e observar o processo durante o transcorrer de horas, em busca de tudo que lhe parecesse desperdício. Trata­‑se de um método radical e nada comum, mas não há dúvida de que é possível extrair preciosas lições assim. Em primeiro lugar, você precisa ir ao local em que acontece a verificação e observá­‑la com seus próprios olhos, já que se reunir em uma sala de conferências para discutir o processo não tem a mesma eficiência. Líderes de todos os níveis precisam ir ao gemba (o local onde o trabalho é efetivamente feito) para ver o que realmente acontece.

 

Capítulo 5 - O trabalho padronizado como um alicerce do lean

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Capítulo

5

O trabalho padronizado como um alicerce do lean

A necessidade do trabalho padronizado

Nos hospitais, apesar de todos os procedimentos operacionais padrão (SOPs, na sigla em inglês), regulamentos e diretrizes em vigor, é extremamente fácil encontrar várias pesso­ as fazendo o mesmo trabalho de maneiras diferentes, o que ocasionalmente se traduz em prejuízo aos pacientes como resultado final. Por exemplo, equipes que trabalham em ambientes de salas de cirurgia muitas vezes descobrem que não existem métodos padro­ nizados para procedimentos pré­‑operacionais, o que predispõe os pacientes a índices ele­ vados de infecções, que seriam facilmente preveníveis. Não se pode atribuir a indivíduos a culpa por tais situações. Pelo contrário, o hospital e seus líderes devem investigar o ambiente que foi criado e a cultura que permitiu que se desenvolvessem métodos de tra­ balho incompatíveis.

Instruções e diretrizes laborais são muitas vezes transmitidas informalmente em am­ bientes hospitalares. A comunicação a respeito de mudanças nos processos é quase sempre ineficaz quando se dá por meio de canais informais, incluindo cartazes e comunicações verbais. Uma típica unidade de enfermagem pode ostentar dezenas de avisos e cartazes em suas dependências, comunicando novas diretrizes sobre higienização das mãos, mudanças no sistema de informação e novas práticas envolvendo medicamentos. A poluição visual pode ser intensa, na medida em que cartazes são postados sobre avisos, os quais são posta­ dos em cima de lembretes, e assim por diante. É fácil demais para os funcionários perderem­

 

Capítulo 6 - Métodos lean: gerenciamento visual, 5S e kanban

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Capítulo

6

Métodos lean: gerenciamento visual, 5S e kanban

Lean é mais que um conjunto de ferramentas, mas ferramentas podem ajudar

Lançando um olhar retrospectivo para o triângulo Toyota do Capítulo 2, vemos que ferramentas técnicas são apenas um componente do sistema integrado do lean. Em vez de documentar todos os detalhes de como implementar esses métodos, este capítulo enfoca alguns dos exemplos específicos da utilização do gerenciamento visual, do 5S e do kan‑ ban em hospitais. Também focamos nos métodos do gerenciamento e nos conceitos filo­ sóficos incorporados no uso eficiente desses métodos. Este capítulo não é, de forma algu­ ma, uma relação abrangente de ferramentas, mas aborda as mais comumente usadas nos estágios primários da implementação pelos hospitais. Muitos dos compêndios ou manu­ ais sobre esses métodos, publicados para a indústria, podem ser adaptados ao ambiente hospitalar. Além disso, estão sendo lançados livros específicos para a utilização desses métodos – o que inclui o 5S e o kanban – pelos hospitais.1,2

 

Capítulo 7 - Resolução proativa da causa-raiz dos problemas

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Capítulo

7

Resolução proativa da causa-raiz dos problemas

A história de Mary McClinton

O caso da morte de Mary McClinton no Virginia Mason Medical Center (VMMC), de

Seattle, Estado de Washington, é muito conhecido entre os círculos de segurança de pacientes. McClinton morreu em 2004 depois de nela ter sido injetada clorexidina, uma solução antisséptica, em vez de um corante de contraste. Durante o procedimento, havia três líquidos transparentes que foram mantidos em tigelas de aço inoxidável em uma bandeja: o antisséptico, o corante e uma solução salina. Antecipando a necessidade do radiologista interventor, um técnico experiente pré­‑rotulou uma seringa vazia como “co­ rante de contraste”. Em seguida, contudo, ele supostamente encheu a seringa com o an­ tisséptico, não o corante.1 Um pensador lean reconheceria o potencial para um erro sistê­ mico em uma situação como essa e não ficaria satisfeito com o mero fato de funcionários bem treinados se mostrarem cuidadosos. O erro que causou a morte de Mary McClinton foi um acidente que estava esperando para acontecer.

 

Capítulo 8 - Prevenindo erros e danos

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Capítulo

8

Prevenindo erros e danos

Um problema que insiste em não sair de cena

Apesar de todas as atenções voltadas, desde 1999, para a segurança do paciente e os da­ nos médicos, um estudo divulgado em 2010 sugeriu que “danos aos pacientes são co­ muns, e o número de incidentes não diminuiu com o passar do tempo”. Esse estudo contrariou os números constantes do paradigmático estudo de 1999 do Institute of Me­ dicine (Instituto de Medicina, IOM), sustentando que os erros médicos causam até 98 mil mortes por ano nos Estados Unidos.1 Conforme um estudo mais recente sobre o tema, apenas 18% dos pacientes sofreram algum prejuízo pela ação dos médicos, e mais de 60% desses prejuízos foram considerados evitáveis. Dados constantes de um estudo de

2011 na publicação especializada Health Affairs mostraram que erros médicos e eventos desfavoráveis ocorrem em uma de cada três internações e que esses erros podem ocorrer

10 vezes mais frequentemente que o indicado no estudo do IOM.2

 

Capítulo 9 - Aprimorando o fluxo

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Capítulo

9

Aprimorando o fluxo

A espera: um problema mundial

No mundo todo, pacientes perdem tempo demais esperando pelo atendimento médico.

Em Ontário, Canadá, o governo mantém um website que mostra a demora prevista para diferentes tipos de cirurgia. Em abril de 2011, moradores de Toronto e arredores enfren­ tavam uma espera de até 118 dias por uma cirurgia de catarata e de 114 dias nos casos de exames de ressonância magnética (RM), muito além, evidentemente, da meta do gover­ no, que é de 28 dias.1 Na Inglaterra, a meta do National Health Service (NHS) é de 126 dias (18 semanas) entre o encaminhamento e o começo do tratamento.2 As demoras no atendimento são tipicamente causadas pela carência de capacidade ou por limitações or­

çamentárias. Nos Estados Unidos, conseguir acesso a determinados especialistas pode ser difícil, e o tempo médio de espera por uma consulta de rotina com um dermatologis­ ta sobre câncer de pele variava, em uma cidade, de 10 a 50 dias, sendo que a espera no maior provedor dessa especialidade em outra cidade levava em média 100 dias, depen­ dendo do local.3 Métodos lean estão se revelando úteis na redução do tempo médio de espera por uma consulta. O ThedaCare (Appleton, Virginia), por exemplo, reduziu esse tempo de espera entre o encaminhamento e o primeiro tratamento CyberKnife de câncer de 26 dias para apenas seis.4

 

Capítulo 10 - Conquistando e liderando funcionários

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Capítulo

10

Conquistando e liderando funcionários

Mudando o estilo de gerenciar

O lean não trata apenas de ferramentas. É também um método diferente de administra­

ção que orienta nossa atuação como gerentes e a forma como lideramos nossos funcioná­ rios. Convis escreveu: “O papel mais importante do gerenciamento é o de motivar e con­ quistar o maior número possível de pessoas para trabalharem juntas com um objetivo comum. Definir e explicar qual é esse objetivo, compartilhar um caminho para se chegar a ele, motivar pessoas para que empreendam a jornada com você e dar­‑lhes assistência mediante a remoção de obstáculos – essas são razões de ser do gerenciamento”.1

O desafio não é simplesmente comandar e implementar com sucesso um projeto lean inicial. Uma vez superada essa fase, ainda temos pessoas e processos a comandar no dia a dia. É por isso que o lean constitui uma jornada contínua – precisamos nos proteger contra a possibilidade de retornar a velhos métodos e continuar nos esforçando pela con­ tínua melhoria. Uma força de trabalho motivada, comprometida, na qual todos partici­ pem das melhorias, é a melhor forma de atingir o sucesso a longo prazo.

 

Capítulo 11 - Os primeiros passos do lean

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Capítulo

11

Os primeiros passos do lean

Como começamos?

Começar a entender os conceitos lean é apenas um primeiro passo. O conhecimento sem a ação correspondente provavelmente não trará resultado algum para os pacientes e ou­ tras partes interessadas; por isso, está na hora de verificar o que significa dar os primeiros passos com o lean em seu hospital.

O objetivo principal deve ser aprender com exemplos de outros setores, em vez de copiar cegamente a Toyota ou outros hospitais. Para qualquer organização, seja uma fá­ brica ou um hospital, não existe uma abordagem programática única para implementar métodos lean e transformar uma cultura. Cada hospital tem seu próprio ponto de parti­ da, uma cultura característica e objetivos igualmente distintos.

Richard Zarbo, médico e dentista, vice­‑presidente sênior de patologia e medicina laboratorial do Henry Ford Health System (Michigan), comanda os programas de transformação lean no seu laboratório desde 2005. Segundo ele, “não existe uma abordagem tipo receita culinária do lean”, pois as organizações e seus líderes precisam criar um programa próprio. Zarbo enfatizou que o lean deve ser introduzido de uma forma que não lembre a tradicional

 

Capítulo 12 - Uma visão para um hospital lean

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Capítulo

12

Uma visão para um hospital lean

Introdução

Até aqui, vimos quais são as raízes do lean: Henry Ford, W. Edwards Deming e Toyota, entre outros. Os conceitos centrais, filosofias, ferramentas e estilos de liderança foram definidos e apresentados. Compartilhamos exemplos de hospitais que já fizeram uso des­ ses métodos para fazer melhorias que são importantes para os pacientes, os funcionários, os médicos e o próprio hospital. As perguntas que certamente surgirão a partir daqui são

“Como eu chego lá?” e “Como estarei quando estiver tudo pronto?”.

Em primeiro lugar, não existe “pronto” ou “lá”, no sentido de destino final, com o lean.

Sempre há um problema a resolver, um desperdício a eliminar e novas formas de trabalho capazes de agregar valor a serem criadas. Depois de continuadamente desenvolver e uti­ lizar métodos lean por mais de 50 anos, a Toyota ainda tem desperdício e problemas para resolver. Ela está, porém, em situação significativamente melhor que a de seus concorren­ tes em muitos aspectos, e continua com as melhorias. Não existe uma organização per­ feitamente lean, e por isso a expressão hospital lean deveria ser, na verdade, um modo abreviado de dizer “hospital que está usando métodos lean de maneira sistemática para melhorar e gerenciar”.

 

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