Propedêutica Ortopédica e Traumatológica

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Propedêutica ortopédica e traumatológica foi elaborada para ser fonte de referência única e abrangente, tendo sido escrita por especialistas em neurocirurgia, reumatologia, diagnósticos por imagem e ortopedia. O tema é apresentado em 41 capítulos amplamente ilustrados que abordam as bases científicas de introdução ao estudo do sistema musculoesquelético e dos nervos periféricos, bem como os aspectos de diagnóstico por imagem e as particularidades das patologias. O projeto gráfico e as inúmeras fotos e desenhos contribuem para o fácil entendimento do conteúdo abordado, tornando esta obra um recurso indispensável a estudantes de graduação, residentes e profissionais de ortopedia e de fisioterapia ocupacional.

 

41 capítulos

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Capítulo 1 - Propedêutica do músculo

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PROPEDÊUTICA

DO MÚSCULO

1

Victor Alexandre Ferreira Tarini

Ricardo Zanuto

Beny Schmidt

Acary Souza Bulle Oliveira

Flávio Faloppa

Roberto Dias B. Pereira

MÚSCULO ESQUELÉTICO

O músculo esquelético é o tecido mais abundante no corpo humano. Muito além de cumprir a função de dar movimento ao esqueleto e estabilizar as articulações, participa de outros processos relacionados ao metabolismo. Atua como um importante regulador dos níveis glicêmicos; cerca de um quarto de toda a glicose disponibilizada pela digestão dos carboidratos é captada pelos músculos esqueléticos com a finalidade de produzir energia.1,2

Outro importante papel desempenhado pelos músculos diz respeito à hemodinâmica. O retorno venoso recebe grande contribuição por parte dos músculos ativos que “ordenham” os vasos venosos, facilitando o regresso do sangue para o lado direito do coração.3,4 A atividade dos músculos esqueléticos apresenta como coproduto do metabolismo energético o calor, que contribui constantemente para a manutenção da homeostase térmica.5,6

 

Capítulo 2 - Propedêutica da cartilagem

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C A P Í T U L O 2 � PROPEDÊUTICA DA CARTILAGEM

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PROPEDÊUTICA

DA CARTILAGEM

2

Nelson Mattioli Leite

Marcelo R. de Abreu

O tecido cartilagíneo é formado a partir de células mesenquimais indiferenciadas multipotentes, do mesmo modo que as células que originam o tecido fibroso, o tecido ósseo, o tecido adiposo, o tecido muscular, as células endoteliais e as células mesoteliais.1 Portanto, a especialidade médica ortopedia e traumatologia atende principalmente lesões e patologias dos tecidos provenientes do mesênquima.2 O mesênquima se origina, em especial, do folheto embrionário intermediário, o mesoderma.1-9 O tecido cartilagíneo é uma forma especializada de tecido conjuntivo de consistência rígida.3

Outra forma de perceber esse encadeamento entre as diversas células e os seus tecidos é considerar que as células mesenquimais formam o fibroblasto, que é a célula progenitora, e este então vem a se diferenciar em colagenoblasto, condroblasto ou osteoblasto.2 Essa maneira peculiar de denominar as células leva em consideração que todas estas três têm em comum a capacidade de produzir fibras. Ao haver a diferenciação, o colagenoblasto produz tecido fibroso, o osteoblasto produz tecido osteoide e o condroblasto, tecido condroide.2 Todas as três formas “blásticas” podem, em circunstâncias especiais, se transformar em quaisquer uma das outras duas.2 Há discussões entre histologistas e histopatologistas sobre a possibilidade de haver transformação de células em fases blásticas até mesmo em outros tipos de tecidos de origem mesenquimal, como gordura e músculo.2

 

Capítulo 3 - Propedêutica do osso

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PROPEDÊUTICA

DO OSSO

3

João Carlos Belloti

Marcel Jun S. Tamaoki

O ESQUELETO

O esqueleto tem várias funções. Os ossos que o compõe dão suporte estrutural para o resto do corpo; permitem o movimento e a locomoção, provendo alavancas para os músculos; protegem órgãos e estruturas vitais; participam da manutenção da homeostase e do equilíbrio acidobásico, servem como reservatório de fatores de crescimento e citoquinas, com envolvimento na hematopoese dentro do espaço medular.1 Um adulto possui um total de 213 ossos, excluindo-se os sesamoides.2 O esqueleto apendicular tem 126 ossos, o axial 74 e são seis os ossículos auditivos. Os ossos são divididos em quatro categorias: longos (p. ex., clavícula, úmero, metacarpos e falanges), curtos (p. ex., ossos do carpo, tarso e sesamoides), chatos (p. ex., mandíbula, escápula e costelas) e irregulares (p. ex., vértebras, sacro, cóccix e hioide).

O osso cortical é denso e sólido e envolve a medula

 

Capítulo 4 - Propedêutica dos nervos periféricos

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C A P Í T U L O 4 � PROPEDÊUTICA DOS NERVOS PERIFÉRICOS

46

PROPEDÊUTICA

DOS NERVOS

PERIFÉRICOS

4

Nelson Mattioli Leite

Flávio Faloppa

Jefferson Braga da Silva

Conhecer a anatomia dos nervos espinais, dos plexos por eles formados nas regiões cervical, lombar e sacral é importante, assim como saber o trajeto dos nervos a serem estudados. Essa bagagem deve ser um pré-requisito para melhor compreensão deste capítulo. Além disso, o leitor deve conhecer a distribuição dos nervos periféricos, os músculos por eles inervados e as respectivas regiões cutâneas. A avaliação clínica é fundamental ao diagnóstico. Descreveremos neste capítulo aspectos que julgamos importantes para a análise de lesões traumáticas de nervos periféricos. Contudo, esse estudo propedêutico sem dúvida ajudará na compreensão e no diagnóstico de lesões nervosas de outras origens etiológicas.

Discorreremos neste capítulo sobre as mudanças que ocorrem nos nervos após o trauma em nível microscópico e as alterações secundárias no cérebro. Finalizaremos com a tradução, na íntegra, do importante artigo de Tinel, o qual, em 1915, descreveu os aspectos clínicos e o sinal que leva seu nome. Suas observações e interpretações são perfeitas e ainda atuais.1

 

Capítulo 5 - Eletroneuromiografia: bases e aplicações

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ELETRONEUROMIOGRAFIA:

BASES E APLICAÇÕES

5

João Antonio Maciel Nobrega

Gilberto Mastrocola Manzano

A eletroneuromiografia tem como objetivo o estudo do sistema nervoso periférico e do sistema muscular. Dessa maneira, podemos avaliar a integridade funcional dos neurônios motores periféricos, dos neurônios sensitivos, das placas mioneurais e dos músculos. Alterações que comprometam essas estruturas levam a alterações fisiológicas que são detectadas por meio do estudo eletrofisiológico. O exame eletroneuromiográfico atém-se ao diagnóstico topográfico da lesão, ao diagnóstico do grau de comprometimento da estrutura afetada e ao seu prognóstico.1 Em uma avaliação eletrofisiológica, várias técnicas são utilizadas, mas há basicamente dois tipos de testes de rotina: um primeiro grupo em que repostas provocadas por estímulos externos são obtidas e analisadas (velocidades de condução nervosa, estudo dos reflexos e estudo das respostas tardias) e um segundo grupo de testes em que se analisa a atividade elétrica espontânea e/ou voluntária (eletromiografia propriamente dita) registrada em um músculo.

 

Capítulo 6 - Propedêutica do líquido sinovial

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C A P Í T U L O 6 � PROPEDÊUTICA DO LÍQUIDO SINOVIAL

72

PROPEDÊUTICA DO

LÍQUIDO SINOVIAL

6

Antonio J. L. Ferrari

A primeira descrição conhecida do líquido sinovial foi feita pelo médico suíço Paracelsus, que denominou o líquido articular de sinóvia por sua semelhança com a clara de ovo.

A medicina desenvolveu técnicas laboratoriais, com o líquido sinovial, que fundamentam ou validam um diagnóstico, interferindo na evolução e no prognóstico de doença.1

Poucos exames são específicos para estabelecer um diagnóstico. A maior parte agrega dados ou confirma suspeitas clínicas. O estudo do líquido sinovial constitui uma exceção, já que sua análise permite estabelecer diagnósticos de certeza de artrite séptica e doenças por depósito de cristais (Quadro 6.1), visando à instituição de uma terapêutica precoce e eficaz, evitando-se potenciais sequelas.1 Em toda enfermidade articular, o estudo do líquido sinovial deve ser considerado uma extensão da história clínica e do exame físico.

 

Capítulo 7 - Propedêutica do ombro

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C A P Í T U L O 7 � PROPEDÊUTICA DO OMBRO

82

PROPEDÊUTICA

DO OMBRO

7

Eduardo F. Carrera

Nicola Archetti Netto

A articulação do ombro é sede de inúmeras patologias, que podem variar desde lesões traumáticas até lesões inflamatórias e degenerativas, isso sem considerar as lesões tumorais e metabólicas. Como consequência da dedicação cada vez maior dos médicos, em particular os ortopedistas, as patologias do ombro vêm sendo mais bem definidas e, como consequência, tratadas de forma mais eficaz. Para isso, há cada vez mais a necessidade de uma avaliação precisa da queixa, dos sinais e dos sintomas dos pacientes. Os exames complementares disponíveis têm a cada dia tentado substituir a necessidade de uma avaliação precisa do paciente. Isso se deve mais ao despreparo do médico, que se sente inseguro para elaborar uma hipótese diagnóstica e depois confirmá-la com os exames auxiliares disponíveis.

Em geral, o médico se sente seguro e satisfeito somente com o laudo desses exames. É sabido que os exames complementares, mesmo quando bem indicados, apresentam

 

Capítulo 8 - Propedêutica do cotovelo

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PROPEDÊUTICA

DO COTOVELO

8

Marcelo Hide Matsumoto

Henrique F. R. Pereira

O cotovelo é uma articulação complexa que participa do sistema de alavancas do membro superior, que posicionam a mão para atividades de precisão e força. Necessita de estabilidade e mobilidade para permitir as atividades diárias, profissionais e recreacionais. A perda de sua função pode pôr em risco a independência de um indivíduo. Patologias que acometem o cotovelo alteram sua função e devem ser corretamente diagnosticadas, para um tratamento objetivo visando a um resultado sem sequelas. A propedêutica do cotovelo, com a história e o exame físico bem feitos, proporcionam, na maior parte dos casos, o diagnóstico correto.

Para se examinar o cotovelo em busca de alterações, como em qualquer estrutura do corpo, deve-se conhecer muito bem o normal, o que torna imprescindível um bom conhecimento prévio de sua anatomia. Neste capítulo, enfocamos de forma clara o exame físico do cotovelo, abordando os testes específicos para as principais patologias.

 

Capítulo 9 - Propedêutica da mão e do punho

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C A P Í T U L O 9 � PROPEDÊUTICA DA MÃO E DO PUNHO

102

PROPEDÊUTICA

DA MÃO

E DO PUNHO

9

Nelson Mattioli Leite

João Baptista Gomes dos Santos

Fábio Augusto Caporrino

A palavra propedêutica significa ensinamentos introdutórios a uma disciplina, ciência preliminar, introdução. Na medicina, adquiriu um sentido de sinônimo de semiologia. Pretendemos, neste capítulo, abordar aspectos propedêuticos no sentido de estabelecer bases para a compreensão da ciência ortopédica e traumatológica, com enfoque no membro superior, aprofundando o assunto na mão e no punho.

Consideraremos a semiologia como parte da propedêutica.

A semiologia é a ciência que ensina os meios e os modos de se examinar um paciente como forma de estudar seus sinais e sintomas.1-3

Neste capítulo, abordaremos, inicialmente, aspectos propedêuticos e, a seguir, os tópicos semiológicos das principais afecções que envolvem a mão e o punho. A separação do punho e da mão neste capítulo é puramente didática; não podemos esquecer que o correto é analisar o membro superior como um todo, em uma visão de um conjunto funcional. Têm grande importância os movimentos de pronossupinação do antebraço e os das articulações do ombro e do cotovelo no posicionamento espacial da mão. Descrever separadamente as funções das regiões do membro superior se deve somente a recurso de análise. As referências, neste capítulo, estão associadas, de forma intrínseca,

 

Capítulo 10 - Propedêutica clínica da mão e do punho

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PROPEDÊUTICA

CLÍNICA DA MÃO

E DO PUNHO

10

Fábio Augusto Caporrino

João Baptista Gomes dos Santos

Nelson Mattioli Leite

A arte da medicina baseia-se fundamentalmente na observação minuciosa do paciente e do exame cuidadoso das manifestações que a doença produz em seu organismo. A partir dessas observações é que o raciocínio médico se desenvolve, sendo tão mais acurado e proveitoso quanto mais perfeitas forem as correlações estabelecidas entre os sinais e os sintomas. A cura e a restituição da função só serão possíveis a partir da exatidão diagnóstica.

Diante das enormes mudanças e avanços experimentados pela ortopedia nos últimos anos, novas patologias foram descritas e foram aperfeiçoados os conceitos fisiopatológicos, surgindo uma nova sistemática de avaliação dos pacientes com novas manobras e sinais antes inexistentes. A mão é um órgão sensitivo e motor e, para seu funcionamento normal, depende da integridade de seus vários tecidos. Quando existe o comprometimento de qualquer estrutura, como pele, ossos, nervos, vasos, tendões, articulações ou ligamentos, podemos observar diminuição de sua função. O diagnóstico das diversas patologias que envolvem o membro superior depende, em essência, do conhecimento anatômico e fisiológico normais. Portanto,

 

Capítulo 11 - Princípios de artroscopia do punho

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C A P Í T U L O 11 � PRINCÍPIOS DE ARTROSCOPIA DO PUNHO

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PRINCÍPIOS DE

ARTROSCOPIA

DO PUNHO

11

Carlos Henrique Fernandes

Luis Renato Nakachima

Apesar de já ser realizada há algumas décadas, a artroscopia do punho é ainda considerada uma técnica pouco utilizada, em parte por seu custo e pela necessidade de treinamento específico. Ela permite diagnosticar e tratar patologias intra-articulares com uma técnica minimamente invasiva, mediante a visualização direta e magnificada das estruturas anatômicas.

O objetivo deste capítulo é permitir ao leitor interessado em iniciar a utilização dessa técnica conhecer os instrumentos necessários para sua realização, a técnica cirúrgica básica e as principais indicações.

teira de radiofrequência, muito útil nos procedimentos para desbridamento, também deve ter tamanho inferior a 3 mm.

Como todo procedimento artroscópico, existe a necessidade de infusão e efusão com soro fisiológico. Deve haver um equilíbrio correto entre a infusão e a efusão para se obter uma imagem clara da articulação e permitir a remoção de fragmentos e partículas de estruturas que foram resse-

 

Capítulo 12 - Propedêutica da coluna vertebral

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PROPEDÊUTICA

DA COLUNA

VERTEBRAL

12

Eduardo Barros Puertas

A propedêutica da coluna vertebral inicia-se pela história clínica, por meio da obtenção de dados para a determinação do diagnóstico, permitindo a identificação de síndromes clínicas distintas. Dessa forma, deve-se excluir infecção, tumor e fatores psicogênicos. A localização da dor, a frequência, os fatores de piora ou melhora e a interferência da dor nas atividades diárias precisam ser incluídas. A história associada ao exame físico e ao conhecimento das doenças da coluna vertebral é a chave para o bom entendimento do paciente. Os exames complementares, como radiografia, tomografia e ressonância magnética, mostram apenas a topografia e a anatomia das doenças, não tendo valor isolado. A propedêutica faz a correlação e o diagnóstico.

O paciente precisa ser visto como um todo, e o médico deve observar sempre as características da face e proporcionalidade entre o tronco e os membros, à procura de traços de alteração genética, como síndrome de Marfan ou alterações endócrinas, como gigantismo. Outras alterações endócrinas devem ser observadas, e as características sexuais secundárias são importantes, como distribuição de pelos, características da voz e perfil muscular.

 

Capítulo 13 - Propedêutica do quadril e da pelve

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PROPEDÊUTICA

DO QUADRIL

E DA PELVE

13

Edmilson Takehiro Takata

Ricardo Basile

O diagnóstico das lesões que acometem a região pélvica e a articulação do quadril no adulto tem, na anamnese e no exame físico minucioso, sua principal arma. A dor na região inguinal do adulto pode ser de origem pélvica ou da articulação do quadril. A complexa anatomia regional e os diversos diagnósticos diferenciais levam, em alguns casos, à abordagem de outros especialistas, como cirurgião geral, ginecologista, urologista ou neurologista.

A propedêutica do quadril e da pelve é dividida em anamnese e exame físico, este subdividido em inspeção, palpação, grau de mobilidade articular, testes especiais e exame neurológico (testes motores e de sensibilidade).

ANAMNESE

Dados como raça, sexo, idade e antecedentes pessoais e familiares devem fazer parte da anamnese. Atenção especial deve ser dada ao sexo e à idade do paciente, pois determinadas lesões e patologias aparecem somente em específicas faixas etárias como, por exemplo, as fraturasavulsões das espinhas ilíacas, que ocorrem por volta dos

 

Capítulo 14 - Anatomia e anatomofisiologia do joelho

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ANATOMIA E

ANATOMOFISIOLOGIA

DO JOELHO

14

Luiz A. Mestriner

O joelho é uma junta sinovial do tipo condilar que se caracteriza por suas dimensões e pelas formas incongruentes das superfícies que se articulam – côndilos femorais, côndilos tibiais e facetas articulares da patela.1 A compreensão da anatomia funcional e cirúrgica do joelho tem por base o conhecimento de suas características mais importantes.

É fundamental assinalar que a articulação é constituída por três compartimentos distintos, com características próprias, mas interdependentes na função, sendo, como vimos, incongruente, porque não apresenta “encaixe” ou estabilidade intrínseca, ou seja, é determinada apenas pela arquitetura óssea, como pode ser observado no esqueleto macerado

(Figura 14.1). No cadáver fresco e in vivo, a estabilidade depende da integridade ligamentar e da presença dos meniscos, que atuam aumentando a relação côncavo-convexa

(Figura 14.2).

Na posição anatômica, a inclinação medial da diáfise do fêmur em relação à da tíbia (que é praticamente vertical) apresenta um ângulo de valgismo, no plano frontal, entre

 

Capítulo 15 - Propedêutica geral do joelho

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PROPEDÊUTICA

GERAL DO JOELHO

15

Antonio Altenor Bessa de Queiroz

O elemento essencial para o diagnóstico de uma patologia

é sabermos de quem e do que estamos falando e onde encontrar o que estamos pesquisando. A capacidade de estreitar ou ampliar seletivamente nosso campo perceptivo virá com o tempo e a experiência.1

As estruturas em torno da articulação do joelho foram classificadas em três categorias gerais: ósseas, extra-articulares e intra-articulares, contendo diferentes estruturas anatômicas e funcionais.2 É uma das articulações lesadas com mais frequência, e isso deve-se a sua anatomia e localização.2,3 Estando na junção das alavancas mais longas e fortes do corpo humano, encontra-se exposta a forças externas e a solicitações funcionais.3

As patologias da articulação do joelho podem ser classificadas em agudas ou crônicas e de caráter inflamatório, degenerativo e traumático. Fatores como idade, sexo, raça, hereditariedade, ocupação profissional, atividade esportiva e mecanismo de trauma, quando associados ao conhecimento anatômico e biomecânico, auxiliam no diagnóstico.

 

Capítulo 16 - Propedêutica da articulação femoropatelar

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PROPEDÊUTICA

DA ARTICULAÇÃO

FEMOROPATELAR

16

Ricardo Dizioli Navarro (in memorian)

Marcelo Schmidt Navarro

As doenças que comprometem a articulação femoropatelar são inúmeras, e os sintomas e sinais resultantes são os mais variados possíveis. Como consequência, diversas estruturas intra e extra-articulares estão envolvidas, de forma isolada ou associadas entre si.

Existe uma preferência etária na incidência das doenças que comprometem a articulação femoropatelar. Em crianças, são mais comuns as instabilidades congênitas, como a luxação permanente, a luxação habitual em flexão e a luxação habitual em extensão. Na adolescência, aparece com mais frequência a luxação recidivante, que pode ser de causa congênita ou traumática. No adulto jovem também são frequentes as tendinopatias e as condropatias.

Entre pacientes mais velhos, predomina a artrose.

Mainine1 mostrou que há um elevado número de evolução para a artrose nos joelhos portadores de instabilidade femoropatelar que são operados. Cabe ao ortopedista bem treinado discernir esses fatos e orientar o exame semiológico, levando em consideração os elementos aqui citados.

 

Capítulo 17 - Propedêutica das lesões ligamentares do joelho

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PROPEDÊUTICA DAS

LESÕES LIGAMENTARES

DO JOELHO

17

Edgard dos Santos Pereira Junior

Marcelo Seiji Kubota

Marcus V. M. Luzo

A avaliação clínica da articulação do joelho, principalmente em relação às lesões ligamentares, pode ser dividida em três itens:

I. História

II. Propedêutica clínica geral: a. Inspeção b. Palpação c. Testes funcionais

III. Propedêutica especial: a. Avaliação ligamentar com manobras específicas

Sabemos que uma história clínica detalhada e cuidadosa, associada a um exame clínico criterioso, são fundamentais para obtermos um diagnóstico correto. Atualmente, o exame de ressonância magnética complementa e confere maior segurança ao diagnóstico.

Na história, é importante interrogar os seguintes itens: detalhes do mecanismo da lesão, tempo da lesão, capacidade de deambular após a lesão, dor, estalidos, derrames, bloqueios e lesões prévias no joelho. A atividade que o paciente estava desenvolvendo no momento do trauma também contribui para direcionar o diagnóstico. Como exemplo podemos citar as lesões do ligamento cruzado posterior (LCP) decorrentes de acidentes motociclísticos

 

Capítulo 18 - Propedêutica das lesões meniscais

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PROPEDÊUTICA

DAS LESÕES

MENISCAIS

18

Mario Carneiro Filho

Geraldo Sérgio de Mello Granata Júnior

Fabio Pacheco Ferreira

As lesões meniscais geralmente são unilaterais e produzidas por trauma. Também podem ser provocadas por degeneração, acometendo pessoas com idade mais avançada. Saber o mecanismo de lesão é de grande importância para o ortopedista, pois ajuda no raciocínio diagnóstico. A rotação do joelho com o pé fixo no solo é o mecanismo mais comum da lesão meniscal. Durante a propedêutica meniscal, devemos realizar algumas etapas importantes para termos um exame físico preciso, que nos permita chegar a uma hipótese diagnóstica. Portanto, por meio da inspeção, da palpação e dos testes específicos, é possível executar toda a propedêutica meniscal.

INSPEÇÃO

Durante a inspeção, deverá ser observada qualquer alteração do aspecto externo do joelho lesado com relação ao normal. No caso de lesões meniscais, três alterações são importantes: derrame articular, hipotrofia muscular e atitude em flexão do joelho. O derrame articular costuma estar presente nas lesões meniscais. Contudo, pode ter diferentes origens, dependendo da fase do seu aparecimento. Em um quadro agudo, é ocasionado pela hemartrose surgida devido à laceração da área vascularizada do menisco.

 

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